Медицинские отчеты - это основа медицинской карты пациента, бумажной или электронной. Отчет о медицинской консультации будет составлен или, вероятно, продиктован, когда один врач попросит другого проконсультироваться по конкретной медицинской проблеме пациента. Например, терапевт может обратиться к пульмонологу, если у его больного диабетом появляется одышка. Как правило, информация, содержащаяся в медицинских консультациях, разделена под определенными заголовками. Иногда отчет о консультации может быть в форме письма, с заголовками или без них.
$config[code] not foundЗаполните заголовок отчета или элементы адреса в письме. Они будут определять врача-консультанта, направляющего врача, дату проведения консультации и идентификационную информацию пациента.
Начните отчет или текст письма с заголовков «Идентификация пациента» и «Основание для направления» или с вводным параграфом, содержащим эту информацию. Например, «Пациент - 32-летняя диабетическая женщина, которой рекомендуют одышку».
Расскажите историю пациента. Используйте несколько заголовков, таких как «История существующего заболевания», «Прошлая история болезни», «Прошлая хирургическая история», «Лекарства», «Аллергия», «Семейная история», «Социальная история» и «Обзор систем». «Обзор систем», перечислите дополнительные подзаголовки систем организма (например, голова; глаза; уши, нос и горло; дыхательные пути; сердечные; желудочно-кишечные; эндокринные) и любые соответствующие симптомы, которые пациент испытывает для каждой системы.
Опишите обследование пациента под заголовком «Физическое обследование». Подзаголовки в этом разделе могут включать в себя «Общий вид», «Голова, глаза, уши, нос и горло», «Шея», «Легкие», «Сердце», « Живот »,« Конечности »,« Кожа »,« Неврологический »и любые другие, которые могут иметь отношение. Подзаголовок, относящийся к специальности консультанта, вероятно, будет более подробным, чем другие. Врач также может оставить информацию, не относящуюся к консультации. Например, у ортопеда, который консультировался по поводу возможного перелома ноги, может не учитываться осмотр уха при оценке состояния пациента.
Опишите любые результаты соответствующих тестов, доступных для просмотра, под заголовками «Лабораторные исследования» и «Диагностические исследования». Это может включать в себя перечень конкретных значений теста и то, находятся ли эти значения в нормальных пределах. Он также может включать результаты любого уже сделанного изображения, такого как рентгеновское излучение или магнитно-резонансная томография.
Используйте заголовок «Оценка» или «Впечатление», чтобы выразить профессиональное мнение о состоянии пациента на основе анамнеза, физического обследования и лабораторных исследований. Профессиональное мнение консультанта будет зависеть от его специальности с учетом других условий, которые могут возникнуть у пациента. Консультант может перечислить вероятный диагноз или несколько возможных диагнозов. Например, специалисту-аллергологу, возможно, придется подумать о том, вызвана ли кожная сыпь пациента не пищевой аллергией, а состоянием кожи.
Объясните шаги, необходимые для определения состояния пациента, с заголовком «План» или «Рекомендации». В примере, приведенном на шаге 6, аллерголог может заказать или рекомендовать направление к лечащему врачу, тестирование чувствительности к пище или предложить дальнейшее направление к дерматолог. В этом разделе должно быть указано, необходимы ли какие-либо последующие встречи с врачом-консультантом.
Заключите консультационный отчет или письмо с предложением или параграфом, в котором благодарит направляющего врача за привлечение врача-консультанта к уходу за пациентом. Контактная информация также должна быть указана в разделе, если это необходимо. Если отчет является стационарной консультацией, консультант должен указать, будет ли она продолжать следовать за пациентом вместе с направляющим врачом.
Совет
Медицинские учреждения часто имеют уникальные форматы и требования к своим медицинским отчетам. Держите шаблон перед собой, диктуя, чтобы ваши мысли были упорядочены и ваш отчет был в курсе.
