Документирование ухода и лечения, которое получает каждый пациент, является основной обязанностью медсестры. Хотя некоторые могут утверждать, что документация не так важна, как непосредственная помощь пациенту, надлежащая документация фактически помогает остальной части медицинской бригады обеспечить эффективное лечение. Эта информация используется для планирования и корректировки курса лечения пациента и для точного выставления счетов за услуги. Кроме того, документация защищает медсестру от исков о халатности. Правильная картография имеет решающее значение для защиты медицинского учреждения и медсестер от судебных исков и для обеспечения наилучшего ухода за пациентами.
$config[code] not foundРелевантная информация
Медсестры документируют основную медицинскую информацию, такую как основные показатели жизнедеятельности пациента, жалобы, заказанные медицинские анализы и их результаты. Кроме того, медсестры могут записывать симптомы или поведение, которое они лично наблюдают. Это должны быть объективные наблюдения, относящиеся к здоровью пациента, а не субъективные мнения о чувствах или отношениях пациента. Медсестры также ведут учет, когда им назначают лечение и лекарства; приказы врачей; и любые изменения в статусе пациента. Хотя медицинский диагноз пациента является важной частью полной диаграммы, медсестры не ставят диагноз; это ответственность врача.
Четкие и точные записи
Медсестры должны заполнять записи, используя разборчивый почерк. Диаграммы должны включать только фактическую информацию, а не мнение медсестры. Сокращения должны использоваться только в том случае, если они утверждены правилами медицинского учреждения, и должны использоваться последовательно. Медсестры должны документировать уход как можно скорее после лечения, а в диаграммах должно быть указано время, когда уход был предоставлен.
Видео дня
Принесено вам Саженцем Принесено вам СаженцемИсправление ошибок
Это незаконно, чтобы изменить медицинскую карту пациента. Если медсестра делает ошибку при написании записи, правильный способ исправить ошибку - провести черту через ошибку и подписать или инициализировать изменение. Не используйте корректирующую жидкость, чтобы стереть ошибки. Кроме того, медсестры не должны уничтожать медицинские записи или делать записи с опозданием.
Правовые аспекты
Правильное составление карт не только способствует качественному уходу, но и диаграммы пациентов также являются основным доказательством в медицинских исках о халатности против медсестер. Каждый штат имеет срок исковой давности или ограниченный период времени, в течение которого пациент может подать иск. Например, в Пенсильвании срок исковой давности составляет два года. Просмотр диаграммы позволяет медсестрам вспомнить случай и действия, которые они предприняли, а также позволяет адвокатам пересмотреть лечение, предоставляемое пациентам. Если медсестра не может точно заполнить график, ее обязанности могут быть небрежны.
Электронные медицинские карты
В некоторых медицинских учреждениях используются электронные медицинские карты, которые требуют тех же этапов составления карт, что и бумажные записи. Медсестры должны гарантировать, что записи точны и содержат всю необходимую информацию. Кроме того, медсестры должны защитить свой пароль доступа, чтобы записи не могли быть подделаны. После ввода своих заметок и документации медсестры должны сохранить свою работу и закрыть экран, чтобы защитить конфиденциальность пациента.
